| Frage | Ja | Nein |
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| 1. Haben Sie ein Kribbeln im Bauch, wenn Sie an diese Person denken? | | |
| 2. Fühlen Sie sich überwältigt, wenn Sie an diese Person denken? | | |
| 3. Bleibt Ihnen die Luft weg, wenn diese Person Sie anlächelt? | | |
| 4. Die Person spricht Sie an. Haben Sie weiche Knie und Herzklopfen? | | |
| 5. Könnten Sie sich ernsthaft vorstellen, für diese Person zu sterben, wenn es das Leben dieser Person retten könnte? | | |
| 6. Verbinden Sie Ihre Gefühle zu dieser Person mit Harmonie, Zufriedenheit, Geborgenheit und Musik? | | |
| 7. Wünschen Sie sich manchmal, diese Person würde Sie einfach nur in ihren Armen halten? | | |
| 8. Haben Sie manchmal Liebeskummer wegen dieser Person und fürchten, diese Person zu verlieren, bevor Sie sie erobert haben? | | |
| 9. Fühlen Sie sich in der Nähe dieser Person wohl? | | |
| 10. Sie hören schöne Musik und ruhen sich aus. Dabei denken Sie an diese Person. Fühlen sie sich glücklich? | | |
| 11. Könnten Sie sich eine gemeinsame Zukunft mit dieser Person vorstellen (eine Hochzeit)? | | |
| 12. Durch einen Unfall wird diese Person querschnittsgelähmt und muss ihr Leben lang in einem Rollstuhl sitzen. Können Sie sich immer noch vorstellen, diese Person zu heiraten? | | |
| 13. Kennen Sie diese Person persönlich?/Zählt für Sie das Innere dieser Person mehr, als das Äußere? | | |
| 14. Haben Sie sich schon mal mit dieser Person unterhalten oder wünschen Sie es sehnlichst einmal zu tun? | | |
| 15. Würden Sie dieser Person blind vertrauen, in allen Lebenslagen? | | |
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